第19回　口腔ケア･摂食嚥下訓練の重要性

　長期臥床によって骨突出部位に持続的な圧迫が加わって皮膚および皮下組織の血流障害が起こっても、栄養が充分足りていれば圧迫の加わっていない時期に組織が修復されます。しかし、口からの栄養が不十分であった場合、組織の修復が行えず細胞死が進行して褥創が発症してしまいます。
　口からの栄養が十分摂れない状態の典型的なものに、摂食嚥下障害があります。これを何とか予防する方法はないのでしょうか。

摂食嚥下とは

　物を食べるためには、食事を認識し、口へ食物を運び、口へ入れたあともこぼさずにかみ砕きます。そして砕いた食物を食塊という一つの固まりとして口の奥へ運びます。これをのどに落とし込むと同時に、鼻の奥と気管入り口を閉じて食道に向かわせ、食道の蠕動運動で胃へと運びます。これら一連の動きが摂食嚥下です。
　これらの働きの中で、クチビルや頬・舌などが働く最初の段階と、のどから食道への落とし込みの段階の二つに分けて考えてみましょう。

摂食と口腔リハビリ

　クチビルをしっかりと閉めて食物をこぼさず、頬を左右から閉めて歯の内側に食物を保ちながら咀嚼して、舌の奥に食塊を作るのですが、それにはクチビル・頬・舌が充分動くことが必要であり、このための訓練が口腔リハビリです。
　舌を思いっきり前に出したり、上方や下方へ出す運動。あるいは「うー」「いー」というふうに、クチビルを大胆に動かす運動。さらに口を閉じて空気で頬を風船のように膨らまし、手で頬を押す運動などが大切です。これらの運動を食前に軽く行うことで、唾液の出かたも良くなります。

嚥下障害への対応

　摂食したあと、食塊をのどへ落とし込みながら鼻腔や気管への入り口が閉じる一連の動きを嚥下運動と呼び、一瞬にして行われますが、ここに障害があるとかなり厄介です。
　一つは口腔リハビリをすることで嚥下機能の回復も期待できるようです。もう一つは、のみ込むとき、あごを引いてお辞儀をするように行うと気管が閉じ食道が開きやすくなります。一度上を向き、次にうなずくときに嚥下しますが、これは「うなずき嚥下」と呼ばれています。
　のどから食道へ食塊が落ちていくときは、喉頭部で左右の梨状窩を通ります。脳梗塞後遺症などで半身麻痺がある場合には、麻痺側の梨状窩に食塊が留まってしまい、気管が開いたときにそこへ落ち込んで誤嚥する危険が生じます。そのため半身麻痺のあるときは、麻痺の無い方の梨状窩に食塊を落とし込むことが勧められ、介助者は健側に立ち、麻痺の無い方へ顔を向けて飲み込みをしてもらいます。こうすると麻痺側の梨状窩に溜まった食物が除去され、食道へ食塊がすみやかに落ち込み、後に食道が開いたときの食物誤嚥の危険が減少します。
　実際はバリウムを用いた嚥下造影を行って、誤嚥の有無や、顔の向きなどで誤嚥がおこりにくい飲み込み方を確かめて指導します。

経鼻胃管の挿入法

　余談ですが、経口摂取不良で鼻から胃へのチューブを挿入し経管栄養を行う場合にも、チューブは左右どちらかの梨状窩を通過します。片麻痺がある場合は、違和感を少なくするため麻痺側の鼻からチューブを挿入し、喉頭を通過するとき健側を向かせて食道へチューブを通すようにします。そのようにすれば、麻痺側の梨状窩をチューブが通過し、喉頭の前でチューブが横切らず喉頭蓋への圧迫を避けることができます。
　半身麻痺でなくても、例えば右の鼻からチューブを挿入し、左の梨状窩をチューブが通過すると、喉頭蓋の前をチューブが横切ります。これでは鼻や口腔からの鼻汁や唾液が下がってくると、容易に気管へこれらが入り込み、したがって誤嚥性肺炎のリスクが高くなります。鼻と梨状窩は同側をチューブが通るようにします。これを確かめる方法として、チューブ挿入後に口を開けてもらい咽頭の真中にチューブが無いことで確認できます。

口腔ケアと肺炎･褥創予防

　次に口腔ケアについて最新の報告があります。ブラッシングによる口腔ケアをしっかり行うと、口腔内知覚神経が刺激され嚥下反射が促進しました。このとき神経伝達物質であるサブスタンスPが増加していました。このことはブラッシングによって脳を賦活化し、意識改善あるいは覚醒効果が期待できることを示しています。つまり認知症進行や寝たきりになることの予防になるのです。
　さらに口腔ケアを行うと、肺炎の発症が約半分にまで低下することも報告されています。
　肺炎の予防には寝ている間に落ち込む唾液中の細菌数を減らしておくことが重要です。口腔ケア･ブラッシングは口腔内の細菌数を著しく減少させてくれるのです。しかし、このブラッシングによる細菌数減少効果は約８時間といわれています。１日３回以上のブラッシングが必要です。特に寝る前が重要です。
　同様に食事中に誤嚥が明らかな方では、食前にもブラッシングしておくことが勧められます。何だか面倒ですが、食前に５分間の口腔リハビリと口腔ケアで唾液量を増やすとともに口腔内の細菌数を減らすこと、並びに、食後１分間の口腔ケアで口腔内に残る食物を取り除くとともに細菌数を減らすことで、高齢者の肺炎を予防し、脳を賦活化し、寝たきりを予防できるのであれば、手間を惜しむわけにはいきません。
　なお、入れ歯をしている人や、歯もなく入れ歯もしていない人でも、同様の口腔ケアが必要です。歯が無くても歯ぐきを刺激することや、舌のブラッシングなどが必要なのです。このように口腔ケアをし、摂食嚥下訓練をすることとともに、管理栄養士による摂食嚥下能力に合わせた食形態の食事を出してもらうことで、PEGや経鼻経管栄養に移行せざるを得ないと考えられたかなりの方において、経口摂取が可能になるかもしれません。さらにPEGをしている方でも、口腔ケアと摂食嚥下訓練によって、再び経口摂取が可能になる例も増えると思います。
　以上のように、口腔ケアと摂食嚥下訓練によって、誤嚥による肺炎の予防と褥創の発症予防が同時に行えると思います。