１．骨折後,褥創と低栄養になった症例
90歳代女性。下肢に拘縮がみられ車イス生活であり、施設に入所していたのですが、ベッドから転落して左大腿骨頸部骨折となり紹介で入院となりました。歩行は元々していなかったため、手術適応無しとなり、保存的治療になりました。牽引療法が選択されました。要介護5でした。身長138cm、体重31.8Kg、Alb3.4でした。
エアーマットを導入しましたが、介護に抵抗し、また胸をかきむしることがあるため、ミトンの手袋を使ったり、バストバンドで手を固定したりなどが行われました。
気管支炎や出血性膀胱炎、肺炎などにより、食事が入らなくなってきました。
熱発を繰り返していましたが、右腸骨部、さらに仙骨部、坐骨部に褥創を発症していきました。Alb値は2.7になりました。
車イス座位になると食事をより食べることから、モジュラー車イスを使い、座面のティルト機能を用い車イス乗車時間が長くなっていたようです。
食事はテルミールを主とし、食べられる時は小皿や、大皿の食事も摂っていたとのことでした。
しかし、最近食事量がさらに減ってきたため、PEGを入れる予定になっているとのことでした。
この症例に対し、局所療法についての質問があり、主にアクアセルを用い、シルキーポアで固定しているとのことでした。また適宜クロマイPやリンデロンVG軟膏を用いているとのことでした。
エアーマットレスは厚さ10cm位のものを使っているとのことでした。
転倒前の生活についての質問がありましたが、他の施設であり分からないとのことでしたが、ベッドから車イスへ自分で移動して生活していたとのことでした。
大腿骨頸部骨折の保存療法では．どれくらいで座位を取らせるのかとの質問に、手術するのがほとんどではっきりとは分からないとのことでした。また、この方ではズレがほとんど無かったので、骨折部が広がらないようになるべく動かさないのが基本だったとのことでした。
モジュラー車イスに乗せる時、体圧分散用具を使わなかったことも反省しているとのことでした。
しかし、早ければ明日PEGを入れるとのことで、様子をみながら口腔ケアを行い、食事は少しだけでも口から食べていくことが勧められました。
２．胃癌の発見が遅れ、介護療養型施設での看取りとなった症例
80歳代女性。高血圧、糖尿病、脳梗塞、てんかん、軽度認知症。10数年前に夫を亡くし、一人暮らしとなっていましたが、市内在住の子供がいて会いに来ていたようです。
デイサービスにも行っていましたが、元気が無くなり、食欲が低下し、体重減少とADLの低下がみられました。そのうち肺炎となり2週間入院しましたが、肺炎の治療のみで精査は行われませんでした。
高血圧で服薬していたのですが、逆に低血圧で意識消失もみられるようになり、食事量は1/4程度しか摂れませんでした。倦怠感が強く、ほとんどが床で過ごしていました。要介護１。
2ヶ月後に担当者会議を開いたところ、消化器の病気が疑われるとのことで精査することになりました。その結果、幽門狭窄を伴う末期胃癌と診断され、余命1～2ヶ月と宣告されました。
手術不能で退院となり、介護療養施設への入所となりました。ミトンを着けられたりという生活で、家に帰ることなく亡くなられ、亡くなってから知ったとのことでした。
家族が「主治医の言われたとおりにしたのにこんなになって」とか「死に目にも会えなかった」などと言っていたとのことでした。なぜ病院ではなく、また緩和病棟ではなく、介護療養型になったのか疑問だとのことでした。
このお話を聞いて、会場からはいろいろな意見が話されました。
悪いことばかり考えないで、この方は一人暮らしであり、子供たちは別の家庭でありそこへは行かないだろう。であれば亡くなっても、半日以上誰も知らないということもある。さらに、亡くなった時死亡診断書が必要だけれども、医師が看取りに来てくれなかったら異常死となって解剖になったかも知れない。そう考えると、介護施設ではいつも誰かがいて、しっかりと診断書も書いてくれる。家族も死を受け入れる準備を余裕を持って行え、連絡がもらえるし良かった面もあったと考えた方が良いのでは。
在宅を勧めても難しい。痛みのコントロールをしたり、吐くことへの対応をしたりなど、これでは家族は「みられない」と言うだろう。療養型施設でも、ターミナルで麻薬を使うケースはある。いろいろ悔いることもあるだろうが、家族と「よく頑張ったね」とか「死に目に会えなくてもできるだけのことをやったね」など、一緒に昇華させることが大切だと思う。
患者の世話をしながら、これで良かったのかいつも悩んでいる。しかし、家族からいつも「有り難うございました」という言葉が聞かれる。悩みながらも家族の気持ちを昇華することが大切。
しかし、「病院で治療できなかったら他の病院や施設へ」という点が納得できないとの疑問が出されました。それに対して、病院は管理をしていくところで、この方のような場合苦痛ではないか。介護施設は患者の生活を重視するので、むしろ落ち着いて生活でき良いのではないか。
この方にとって何か良い点もあったのではとの質問に、最初の入院で精査されなかったことで、2ヶ月の在宅生活ができて良かったと思うとのことでした。もし最初に精査されていたら、治療可能であったかもと言う気がする反面、入院や入所生活が長くなり、在宅へ帰ることはできなかったかも知れないと思うとのことでした。また亡くなった時は、9時には息をしており、9時10分に息が止まっていたとのことで、早く発見できてよかったかもしれない。また司法解剖にならなくてよかったかもしれないとのことでした。
砺波の佐藤伸彦先生の談話として「自分の最後の場所が在宅であるか施設であるかは関係無く、家族との時間が大切である。場所よりも自分の身内の人に囲まれて、在宅であれ介護療養施設であれ、緩和をすることが大切である。」という話しが示されました。
看取りを引き受けるケースが多いが、生きてきたように亡くなる。家族との関わりのある人は家族との関わりの中で亡くなっていく。
悩んだりしたが、10代の時はおばさんの優しい言葉。30代の時は近所の人の「がんばったよ」の言葉。そんなに悩むことはない。認めてもらえばよい。「がんばったよ」「大変だったね」という言葉がよい。
経口摂取ができなくなってPEGによる経腸栄養になっても、家族が経口は止めずに食べさせたければ食べさせる。むせたら吸引してあげるなどの援助に努めている。家族が最後の看護をしているのをバックアップする。
家族の方は、胃癌の末期について主治医の先生からよく聞いて、納得して介護療養施設へ行ったと思う。家族も納得して行ったと、自分も割り切って行動した方がよい。
公立病院は手術できないと何もしないで亡くなってしまう。介護病院の方がやさしい。ゆっくりさせるのでその方が良い。
人間は強い存在です。今家族はきっと元気に毎日を送っているはずです。一度家族に会いに行ってみてはどうでしょうか。
まとめ
このような会話がどんどん行われました。皆さん本当に毎日苦労していらっしゃることがよく分かります。悩んで悩んで介護や介護をしていらっしゃいます。解決の付かないことも毎日それを乗り切ろうとしています。
こんな研究会って良いですね。