高岡市医師会報掲載記事  
   
               

痔の手術
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当院の痔の手術
いぼ痔(内痔核)、切れ痔(裂肛)、あな痔(痔瘻)など全ての痔の手術は、原則的に1日入院(日帰り手術)で行っています。手術日は毎週水曜日と木曜日で、完全予約制で行っています。
手術に当たっては、全身の診察と今までの病歴等をお聞きします。この時、一般血液検査と尿検査、および胸部レントゲン写真と心電図もとらせていただきます。そのほか、服用中の薬などの確認もさせていただきます。時に一部の薬を手術前に中止してもらう場合もあります。これらの検査の結果、手術時に酸素吸入をしていただく場合もあります。
麻酔は、仙骨硬膜外麻酔という腰椎麻酔の一種を用います。仙骨硬膜外麻酔を用いることで、手術後によくみられる頑固な頭痛も避ける事ができます。
手術後は、手術翌日の午前中まで、一般的に手術部(肛門部)がかなり痛むものです。それを避けるために、当院では仙骨硬膜外麻酔に使った細いチューブを使って、持続的に微量の痛み止めを流します。このことで、痛みをあまり意識せずに済ませるため、安心して家へ帰ることができます。
手術後は、翌日あるいは翌々日に外来を受診していただき、手術部(肛門部)の状態を診察します。この時、痛み止めのチューブを抜くことが多いのですが、患者さんが痛みに対して不安が強い場合は、さらに2〜3日入れておくこともできます。なおチューブは自分で簡単に安全に抜くことができます。
手術翌日あるいは翌々日の診察後は、翌週に一度診療をし、その後1ヶ月間は1〜2週間に1回程度の通院をしていただき、状態を確認していきます。
手術後は、4日前後の間仕事を休まれることをお勧めしますが、手術翌日から仕事をされる方もいらっしゃいます。

いぼ痔(内痔核)の手術
内痔核は、3ヶ所くらい大きく腫れて脱肛していることが多いため、一般的に3か所の痔核を切除します。時に4か所切除することもあります。切除後は手術後の痛みを少なくし、傷の治りを早くするために、切除部の2/3くらいを縫合閉鎖し、肛門の外側の1/3くらいを解放したままにします(半閉鎖法)。したがって、手術後1〜2週間は薄い血液が手術部から少量出ますが、このことで手術した肛門が腫れるのを防いでいます。手術部からの薄い血液は、女性用生理ナプキンなどを2週間前後用いることで対応していただいております。
術後は一般的に便秘になるので、下剤を服用していただきます。手術後2〜3週間は、排便後紙で拭かず、ウォッシュレットなどで流し、水分をトイレットペーパーで拭き取ってください。なお創部の消毒は不必要で有害ですから、しないでください。
入浴は手術翌日からどんどんすることをお勧めします。肛門部をお湯につけることで、痛みが和らぐだけではなく、傷の治りも早くなります。可能であれば1日に何回でも入って下さい。

切れ痔(裂肛)の手術
裂肛は肛門括約筋の緊張が強すぎるためにおこることが多く、この場合、肛門括約筋の一部を切開して緊張をとる手術をします。
手術自体は比較的短時間で終わりますが、麻酔を仙骨硬膜外麻酔で行うため麻酔に時間がかかることから、手術時間が長い印象をもたれると思います。
ただし裂肛の中には、皮膚をずらすなどの形成手術を併用する必要のある場合があり、この場合はもう少し時間がかかります。
術後の注意点については、内痔核の項をお読み下さい。

あな痔(痔瘻)の手術
肛門部では、腸の粘膜から皮膚へと移行する部に分泌腺があります。この分泌腺に細菌が入り込み、肛門周囲膿瘍という感染創がおこることがあります。これが治った後、肛門と皮膚の間にできる瘻孔(トンネルのような傷)のことを痔瘻といいます。
痔瘻には、比較的浅く直線的で単純なものから、深くて入り組んだトンネルを作ってしまった複雑なものまであり、一口に痔瘻と言ってもいろいろです。
痔瘻の手術は、この肛門部で細菌の入り口になった部分と、その奥の感染した不良肉芽部分(ドロッとした腐った組織)をきれいに取り除くことが一番重要です。その上で、できれば瘻管(トンネルの壁)と、皮膚の出口部分も切除します。
瘻孔にはいろいろなタイプがあるため、肛門の機能を損なわないで、かつ再発しない手術方法を、症例ごとに選択しています。複雑な手術の場合は1時間以上かかることもあります。
手術後の注意点は、内痔核の項をお読み下さい。


新しい痔の手術「四段階注射法」の御紹介
  この度、脱出性内痔核に対する新しい手術法として「四段階注射法」が承認され、当院は指定医療機関となりました。
「四段階注射法」手術とは
  この方法は脱出のみられる内痔核が適応で、痔核に対し「ジオン注」を注入することで、痔核への血流を遮断し線維化させて痔を治す手術法です。 原法は中国で始められました。日本では2005年3月から保険適応となりましたが、誤った手技を用いると、肛門狭窄や激痛がおこります。そのため、特別の講習を終了した肛門外科専門医にのみ、この薬剤の使用が許されています。今回は全国で200名あまりが認定される予定です。
「四段階注射法」の特徴
  「ジオン注」による「四段階注射法」手術は、痔を切除する方法ではありません。したがって、手術翌日でも多少痔が小さくなった印象しかなく、痔核の消失には手術後約1ヶ月を要します。 「ジオン注」の副作用としては2週間後に軽い発熱がみられる例があります。また、注射部位に潰瘍ができたり一時的に肛門が狭くなったりする例がまれにあります。
「四段階注射法」の導入にあたって
  高岡駅南クリニック院長は、「四段階注射法」手術手技の講習を終了し「ジオン注」の使用が可能になりました。今後痔の切除手術に、必要な場合に限って「四段階注射法」を併用することで、さらに手術の効果を高めていきたいと思っています。 なお「四段階注射法」のみによる手術を希望される方は、その旨お申し出ください。ただし、外痔核や肛門ポリープなどを合併していた場合は、この部位に対する手術療法をあわせて行う必要があります。 いずれにしても説明を充分にさせていただきます。解らない点は御遠慮なくお尋ねください。


「内痔核手術は1日入院で」 高岡駅南クリニック院長 塚田邦夫        
第60回日本大腸肛門病学会総会(東京2005.10.28-29)発表の要旨(一部改編)
はじめに
   内痔核の手術は、1週間程度の入院が多いようですが、1日1回の肛門処置、疼痛に対する鎮痛剤の注射、および腰椎麻酔による頭痛対策のためではないでしょうか。
 当院では、開業当初より、痔の手術は1日入院で行ってきました。今回1日入院による内痔核の結紮切除術症例について検討し報告します。
初診時の診察
   痔で来院された患者さんは全て、初診時に、全身の基本診察と病歴聴取、および服薬内容の確認を行い、リスクの有無を検討致します。抗凝固剤を内服している場合は、5日前から中止してもらいます。
 仰臥位による胸腹部診察の後、左側臥位で肛門診の後、ケリー式肛門鏡で直腸・肛門粘膜を観察します。次に、荒川式肛門鏡に持ち替え、3〜4回挿入を繰り返しながら、痔核を引き出して脱肛の有無を確認します。光源として自在アームを持つスカイペットIIを使用しています。
手術法
   手術は朝入院し、昼に手術、夕方に退院という、1日入院で行っています。手術は、腹臥位ジャックナイフポジションで行い、痔核の根部結紮はマックギブニーを使っています。また創部は半閉鎖しています。最近は、ジオン注による硬化療法も併用しています。外来へは翌日、あるいは翌々日来院してもらいます。
治療成績の検討期間
   今回2000年から5年間で検討しました。痔の手術は週2日、昼休み時間帯に行っているため、全例で140例でした。このうち内痔核は80例、痔瘻は11例でした。その他の痔手術49例とは、痔核結紮術や、外痔核血栓除去術などです。遠方の1例を除き、139例が日帰りの1日入院・あるいは外来手術でした。
 内痔核結紮切除術を行った80例の内訳は、平均年齢は45.7歳でした。男性は32人で、女性は48人でした。
 ゴリガー分類では、2度が7例、3度が60例、4度が13例でした。このうち内外痔核は8例でした。
 肛門狭窄は9例に、裂肛は2例に合併していました。直腸膜様狭窄とホワイトヘッド肛門の合併はそれぞれ1例みられました。
内痔核手術治療結果
   手術法の内訳は、切除痔核1ヶ所が10例。2ヶ所切除も10例。3ヶ所は55例。4ヶ所は4例。5ヶ所は1例でした。肛門括約筋切開術は11例に合わせて行いました。
 ホワイトヘッド肛門の1例では、スライディングスキングラフトを追加しました。また、直腸膜様狭窄のみられた1例では、修復術を追加しました。
 麻酔は、外来手術の6例は仙骨硬膜外麻酔のワンショット法を行いましたが、入院手術例では仙骨硬膜外持続注入法を行いました。
 術後も、局所麻酔剤を持続的に注入し、疼痛対策としました。持続注入には、PCM付きバクスター社製インフューザーを用いました。
カテーテル挿入期間は、2日間が25例、3日間が25例、4日間が22例、5日間が2例でした。
 80例の追跡期間は、平均10.9ヶ月で、中央値は3.1ヶ月でしたが、全例治癒しました。1ヶ月以内で来院が終わった例は25例でした。痔が治って痛みが無くなれば、もう来院されませんでした。長期通院例は、他疾患によるものです。
 手術後の出血例はありませんでした。処置を要したものとしては男性の術後尿閉が2例あり、一時的に導尿、あるいはバルーンカテーテルの挿入を行いました。
 手術後に肛門狭窄が1例、直腸膜様狭窄が1例みられましたが、いずれも自然治癒しました。術後に肛門皮膚の出っ張り(スキンタグ)が残っていた3例に修復手術を追加しました。
 その他、1例に不良肉芽形成がみられ、硝酸銀で焼灼し治癒しました。1例で手術後潰瘍ができた例がありましたが、転勤で来院なく1年3ヶ月後に文書で治癒を確認しました。
まとめ
   痔の手術は、術後2〜4日間、仙骨硬膜外持続注入法を行うことで、疼痛のコントロールが容易となり、1日入院による内痔核手術が可能でした。
 手術後痔核は全例治癒し、経過も順調でした。


        「日帰り痔手術におけるカラーエコーの有用性」 高岡駅南クリニック院長 塚田邦夫
         第63回日本大腸肛門病学会総会(東京2008.10.17-18)の発表要旨(一部改変)
・はじめに
 痔瘻は肛門管内の肛門陰窩から細菌が侵入して感染し膿瘍を形成して発症します。やがてこの膿瘍は多彩な方向へ炎症が広がるものの生体反応によって制限され管となって皮膚へ開口します。
 治療としては、初期の膿瘍期(肛門周囲膿瘍期)には、適切な部位に切開を加えドレナージし、感染が治まった時点で痔瘻の根治手術を行ないます。当院では、1997年の開院当初より、痔瘻も含め1日入院による根治手術を行なってきました。
 2006年に、超音波診断装置の更新にあたり、カラーエコー(日立EUB-5500、直腸肛門用プローブ)の導入を決めました。肛門プローブを使用したカラーエコーは、肛門手術に先立つ術前の状態把握には大変有用でしたが、特に痔瘻手術においては、最も有用性の高いものでした。
 そこで、2006年3月の導入以降に行った痔瘻手術について、その有用性の検討を行いました。
・症例と治療結果
 2年間に1日入院によって痔瘻の根治術を29例に行いました。このうち11例には膿瘍切開手術と痔瘻根治手術を、18例では直接痔瘻根治手術を行いました。平均年齢は37.1歳で、28例が男性でした。IIL型痔瘻が14例、IIIH型痔瘻が2例、III型痔瘻が13例でした。
 治療成績は、27例が治癒しました。2例に再発がみられましたがうち1例は治癒し、1例はクローン病でしたが内科治療によって再発瘻管は閉鎖しました。
・カラーエコーの有用性
 1)1年間悩んだ臀部膿皮症
 1年間肛門から臀部にかけて広い範囲の膿皮症で悩んでいた男性は、肛門エコー検査によって6時方向にある深部痔瘻が原因と判明し、1日入院による根治手術によって治癒しました。この例では、カラーエコー検査によって筋肉内を走る瘻管の走行を詳細に把握できたころから、肛門機能を壊すことなく治療することができました。
 2)痔瘻ではなく化膿した粉瘤と判明した症例
肛門縁に化膿した腫瘤を認め、膿を排出していました。典型的な痔瘻の像ですが、カラーエコー検査にて肛門との関係を完全に否定し、外来で粉瘤の手術のみを局所麻酔で簡単に行いました。
 3)ひどく腫れ上がった肛門周囲膿瘍を適切に切開排膿
 肛門周囲が赤く腫れ上がり、痛みが強いため肛門内へ指も入りません。細いプローブによるカラーエコー検査によって、膿瘍の広がりを詳細に把握し、また太い血管の走行もわかることから、最も血管が少なく、かつ膿の排出に有効な部位を選択し切開を行うことができました。
 4)複雑に走行する長い瘻管を持つ痔瘻の手術
 6時部位に始まり、肛門の周りを回り、陰嚢の近くへ開口した複雑痔瘻がありました。触診では、肛門内に痔瘻が2カ所で開口しているように考えられましたが、カラーエコー検査では、肛門内には6時部位のみで開口していると確定診断し、適切に手術を行いえました。
・まとめ
 直腸肛門カラーエコー検査によって、肛門周囲膿瘍や痔瘻の位置を立体的に正確に把握することが可能になりました。さらに肛門括約筋や流入する血管との位置関係も詳細に把握可能になり、より出血や痛みの少ない手術ができるようになりました。
 このようにカラーエコー検査は痔瘻の手術術式選択に必須となりました。さらに前立腺肥大の程度もわかることから、手術後にみられる排尿障害の可能性を予測し、軽い症状が出たらすぐに前立腺肥大症治療薬を使うことで手術後の苦痛を減らすこともできました。
 以上、1日入院による日帰り痔瘻手術においては、術前のカラーエコー検査は必須のものと考えます。