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褥創・ストーマ・創傷症例書き込み板
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褥創 投稿者:うさぎ 投稿日:2008/08/28(Thu) 16:22 No.2085  
初めてのご相談です。よろしくお願い致します。
64歳の男性で、もともとは脊髄損傷で下半身麻痺があり、車椅子の生活です。ほか糖尿病やOMIがありますが、コントロールは良好です。左大腿部側面に褥創があり、1年間外来で軟膏治療をしているとのことでした。先日初めて外来でお会いし、皮膚が5o程度しか空いていなかったので、皮膚切開、デブリを行い、ゴルフボール大の褥創を確認しました。この1年間、2箇所形成外科にコンサルトに行き、手術は無理で、保存的療法をすすめられたとのことです。褥創をせっしで確認したところ、大腿骨が触れます。開放術後、2週間、ベスキチンにフィブラストスプレーを塗布し、つめていましたが、表面の創ばかりあがってきて、なかなか奥が治らない状況です。滲出液は黄色で、量は少量で、臭いはありません。MRIで骨髄炎のチェックが必要でしょうか?もし骨髄炎でしたら、どういった治療がいいでしょうか。骨髄炎ではなかった場合、このままの治療でいいのでしょうか。またリプルとかの注射は有効でしょうか。お忙しいところ申し訳ありませんが、よろしくお願い致します。



陰のうの水疱 投稿者:とうま 投稿日:2008/08/07(Thu) 21:36 No.2072  
訪問看護師です。不適切とも取られかねない質問内容かもしれませんが、お願いします。

尿失禁がひどいリハビリパンツを使用している認知症の男性なんですが、陰部ヘルペスができてから水疱が治りきらず、軽くなったくらいのところでいましたが、今週からヘルペスでできた水疱がやぶれて褥創を形成し、また新たな水疱ができていると、他のスタッフから報告がありました。
スタッフ全員はドレッシング剤で覆うのがいいのではというのですが、私としては尿失禁がある以上ドレッシング剤を使うのは避けたいです…尿カテーテルの挿入も考えましたが、認知症のため難しいです。
一番ベストな方法は、オムツに変更し、毎日の洗浄とアズノールなどの撥水効果のある油性軟膏をしっかり塗布と考えているのですが…何か他に良い方法はありますでしょうか。
ご指導お願いします



Re: 陰のうの水疱 このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/08(Fri) 05:09 No.2076  

リハビリパンツを使用している理由がよく分からないのですが、転倒時の対策であればあまり意味がないのでは。

局所療法としては、ヘルペスによる水疱と痛みであればゾビラックス等のヘルペス用の軟膏塗布を行ない、潰瘍部にはカルトスタットなどのアルギネートを薄くちぎって用いるといいのではと思います。

細菌感染を併発しているようでしたら、ゲーベンクリームを塗布し直接おむつを履くといいようです。

油性軟膏であるアズノール軟膏などを用いると、皮膚の浸軟がひどくなることからお勧めしません。

いずれにしても、リハビリパンツをやめておむつにしてはどうでしょうか。



Re: 陰のうの水疱 このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/19(Tue) 02:44 No.2084  

私の勘違いで、リハビリパンツというのは排尿のリハビリに使う一種のおむつという事でしょうか。
であれば、紙おむつにしても状況は変わらない?
吸収パッドの良いものを併用すればいずれでも構わないのでは?



ストーマ造設術直後のパウチ交換... 投稿者:Nancy 投稿日:2008/08/14(Thu) 04:04 No.2081  
はじめまして。いつも参考にさせていただいています。

S状結腸切除しストーマ造設術を行った患者様なのですが正中創とストーマが隣接しています。

3点質問があるのですが
・パウチはストーマから排液などがなくても術後1日目から交換したほうがよいでしょうか?
・術後パウチ交換のペースはどのくらいで行えばよいでしょうか?
・フランジが正中創にかぶるのですが気にせずはってしまってよいのでしょうか?

ご助言よろしくお願いします。



Re: ストーマ造設術直後のパウチ... このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/18(Mon) 00:36 No.2082  

いろいろな意見があるでしょうが、私の意見を書きます。

・パウチの交換は、排液がなければ換える必要がないと思います。ただし3日たっても排液の無い場合はむしろ病的と考えて医師に相談しましょう。

・術後のパウチ交換は、皮膚保護材に何を選んだかで決まると思います。溶けの早い薄いものを選んだ場合は、1から2日に1回の交換が必要になると思いますし、厚めの皮膚保護材を選んだ場合は、3から4日に1回の交換で良いかもしれません。いずれにしても、初回は短めの交換とし、装具を剥がした時の溶け具合などで次回の交換を長めにできるか考えれば良いと思います。.

・フランジが正中創にかぶるのは全く気にする必要がありません。むしろその方が正中創の感染率が減り、かつ傷もきれいになる可能性があります。私は昔から行なってきましたが、最近ではようやく縫合創にハイドロコロイドドレッシング材が用いられるようになってきました。ストーマの皮膚保護材は実はハイドロコロイドドレッシング材そのものですよ。



Re: ストーマ造設術直後のパウチ... Nancy - 2008/08/18(Mon) 21:16 No.2083  

ありがとうございました。
排液があったので術後1日目にパウチ交換を行いました。
薄めのカラヤ系のパウチをはって2日ごとの交換を行っています。
今のところ皮膚トラブルもなく順調にすすんでいます。




続:よい方法を教えてやってくだ... 投稿者:atomunohaha 投稿日:2008/08/07(Thu) 18:13 No.2071  
一ヶ月前にリウマチ末期の患者さんにできた褥創の件で再び質問をさせてください。先生にご助言いただいたとおり、点滴の件は、アミノ酸製剤は追加にはなりませんでしたが、ハイカリックが1日1本から1.5本に変更になりました。エアーマットについては、家族の協力が得られず、かわっておりません。その後、褥創は悪化の一途をたどり、38度台の熱発をほぼ毎日繰り返し(その度にボルタレン座剤で37度台にまでしか解熱せず、抗生剤の朝、夕側注もありますが)現在、大きさは、約8cm大創面は膿様(2週間以上)、ポケットも形成しポケットが徐々に拡大してきています。デブリしてもすぐに壊死組織ができ、主治医には状況を報告していますが、再三のデブリは好まれません。処置時の患者様の苦痛がひどくなるばかりで、処置の効果があらわれておず、頭を悩ましています。(処置内容:生食洗浄後、カデックスパウダーガーゼ保護)ご助言お願いします。


Re: 続:よい方法を教えてやって... このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/08(Fri) 05:01 No.2075  

御苦労をされていますね。
周りの全てが思い通りにいくとは限りません。できることをやっていくと考え、ある程度の割り切りが必要です。

苦痛を減らす対策として、ポジショニングに取り組んではどうでしょうか。
エアーマットレスの導入ができないようですが、クッションなどをいろいろ入れてみて、患者さんが痛くないと言われる姿勢を取ってあげて下さい。
安楽な姿勢とクッションの入れ方があるはずです。このような対話と工夫する姿勢で心が通じると思います。実は介護している家族の方が苦痛のない姿勢を知っていることが多いものです。家族から学ぶことも考えて下さい。家族との意志疎通をこんな形でも図れます。

処置時の苦痛とありますが、処置が痛いのであれば、痛くないような方法も考えましょう。例えば、ガーゼをやめて、創部の洗浄後、ゲーベンクリームを創部に塗布しおむつを直接あてるなどすれば、処置時間が短縮でき、またガーゼによる痛みも緩和すると思います。
何しろ、今の条件の中でできるだけ患者さんの苦痛が少なくなる方法を工夫しましょう。



Re: 続:よい方法を教えてやって... atomunohaha - 2008/08/08(Fri) 19:29 No.2077  

早速にご指導ありがとうございます。ポジショニングですが、本などを購入にそれなりに勉強し、患者様に試してみましたが、その時その時で訴えが違い、クッションを使用したときがよいときもあれば、全くないほうがよかったりと一定しておらず本人もどの体位がよいかわからないとよくいわれます。微調整が非常に難しく、訴えのように体を動かしてもぴたっとあうことがほとんどありません。そのため、看護者サイドの体位変換になっているのは事実ですが、この患者様にかかりきりになれません。人手がないのです。この患者様で今一番私たちが困っていることは、痛みのコントロールができないということです。主治医にも麻薬の件を進言してみましたが、がんの痛みではないことと家族が麻薬を使うことで意識レベルが低下し会話ができなくなることを嫌がられているためその対象ではないとのことで、却下されてしまいました。ボルタレン座剤の効果もうすれてきており、主治医は他の薬剤の使用は考えておられないようです。”骨が痛い”とよく訴えられます。詳細に聞くと骨盤全体の痛みがあるようです。


Re: 続:よい方法を教えてやって... このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/09(Sat) 01:38 No.2079  

前のを読み返してみて、在宅ではなく入院の方でしたね。勘違いをしていました。
ポジショニングは大変難しく、最近の考え方をみてみると、今世に出ているポジショニングのやり方は実際は結構間違っている可能性があります。
そこで、前に書いた通り、クッションを出したり入れたりして患者さんの楽になる方法を探すのが良いようです。
足や手などで浮き上がったところを広く支えるようにするのがコツのようです。支えの無い部分があるとかなり不快になるようです。ポジショニングの後で小さなシワがあるとやはり不快になるようです。

DVDビデオで大変参考になるものがあります。私も購入し勉強中です。「床ずれをつくらない介護のいろはのろ」というDVDです。
「生き活きサポートセンターうぇるぱ高知」(電話:088-832-0766 web siteは http://welpa.cocolog-nifty.com/welpa/  )が出しているビデオで、1時間30分くらいに編集されており、大変分かりやすくできています。何と2500円で買えます。
大変よく勉強されているようですので、このビデオを何回か見ながらやるとうまくいくのではないでしょうか。



Re: 続:よい方法を教えてやって... atomunohaha - 2008/08/09(Sat) 19:16 No.2080  

いろいろな情報を提供、ご指導いただき本当に感謝しております。早速に購入し、勉強してみたいと思います。また、お世話になることがあると思います。どうぞ、よろしくお願いします。



褥創の適切な処置法 投稿者:勤勉 投稿日:2008/08/04(Mon) 21:48 No.2067  
褥創処置をネットで調べていると、どの方法が良いのかわからなくなります。
仙骨部の褥創(3cm×4cm)を洗浄しラップをあてて様子見ていましたが、化膿し始めました。
どうしたらよいのでしょうか?



Re: 褥創の適切な処置法 このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/08(Fri) 04:32 No.2073  

褥創の治療では局所療法はもちろん重要ですが、全身管理、特に栄養管理と、体圧分散やずれ対策など、総合的な視点と対策が必要です。
是非、もう少し大きな目で見て下さい。

局所療法ですが、お書きになった情報のみではなんのアドバイスもできません。少なくとも、今の治療法では悪化しているので変更が必要だろうと思います。



Re: 褥創の適切な処置法 勤勉 - 2008/08/08(Fri) 21:34 No.2078  

このwebsiteの管理者塚田様

 お返事ありがとうございます。情報が少なくて、大変申し訳ありませんでした。

 この症例の方は、ターミナルの方で大変栄養状態が悪く、現在全身状態が急速に悪化しています。苦痛の無いように治療法変更してみます。

 
 
 
 



全く解っていませんね 投稿者:KACCAN 投稿日:2008/08/05(Tue) 21:30 No.2069   HomePage
もう一度いいますが、夏井 睦 先生のホームページ「新しい創傷治療」を最初から最後まで見てから物事を書きなさい!!



Re: 全く解っていませんね metabo - 2008/08/06(Wed) 09:38 No.2070  

荒らし、でしょうか?
掲示板の趣旨を「全く解って」おられないようで・・・。

掲示板を見ておられるみなさんに失礼ですよ。



Re: 全く解っていませんね このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/08(Fri) 04:47 No.2074  

御返事します。
時々みております。
賛同する部分は多々ありますが、そうでないところもあります。

なお、御質問あるいは御意見は何でしょうか。
文字というのは、実はかなり暴力的な要素もあります。特に顔の見えないネット上では大変危険な部分を含んでいます。
書き込みをされる場合には、冷静な対応をお願いいたします。



片麻痺のシトーマ 投稿者:ぽぽ 投稿日:2008/07/31(Thu) 01:44 No.2063  
こんばんは。
ストーマを使用している叔父が、脳梗塞により片麻痺になりました。
幸い利き手が残りましたが、ストーマの管理が難しくなりました。
自助具などのご助言がありましたら教えてください。
よろしくお願いします。
もし、お手製のもの等ありましたら、私のほうでも作ってみたいので重ねてよろしくお願いします。



Re: 片麻痺のシトーマ このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/01(Fri) 03:02 No.2064  

大変ですね。
御本人がやる気のようですから、少しずつできることをやっていくことが基本だと思います。
ストーマの状態によって管理困難さが違います。突出型で円形であり、皮膚と粘膜の移行部が平坦であれば、初めから穴の開いた(プレカット)装具で、かつ袋と板の部分が一体型(ワンピースタイプ)にするとかなり容易になると思います。

通院されている病院に、ストーマ専門の看護師(皮膚・排泄ケア認定看護師)がいれば、相談してみて下さい。
もし、いないようでしたら、リンク集にある「日本ET/WOC協会のホームページを開き、ストーマ外来リストからお近くの病院のストーマ外来を予約し受診してみて下さい。
きっと良いアドバイスがもらえると思います。

いずれにしても実際のストーマをみて判断するしかありません。
ストーマは一つとして同じものはありません。片麻痺があるようでしたら、麻痺の程度と意欲・器用さ、ストーマの状態によって推薦でききる方法が異なるからです。



Re: 片麻痺のシトーマ ぽぽ - 2008/08/03(Sun) 01:12 No.2066  

アドバイスありがとうございます。
早速、相談してみます。
病院に作業療法士もいるようなんで、この方にも相談してみたいと思います。
私もストーマの形状等も把握できていませんので、その勉強も行ってから、取り掛かりたいと思います。
また、相談に乗ってもらう時があるかもしれません。
よろしくお願いいたします。



PEGから出る浸出液 投稿者:アルザ 投稿日:2008/07/25(Fri) 03:50 No.2061  
ペグ周囲から出る浸出液なんですけどこれはなぜ出るのでしょうか? 出ない人もいるんですがどうしてでしょうか?
瘻孔が完成してないと出るものなのでしょうか?教えてください。



Re: PEGから出る浸出液 通りすがりのジョニー - 2008/07/27(Sun) 09:21 No.2062  

はじめまして。ご指摘の滲出液は、不良肉芽があるのではないでしょうか? (それとも、胃ろう周囲の漏れなのでしょうか?)瘻孔は完成していても、出る人は出ると思います。


Re: PEGから出る浸出液 このwebsiteの管理者塚田 - 2008/08/01(Fri) 03:09 No.2065  

スレッドを立てた方はどうしたのでしょうか。
せっかく専門の方が具体的な質問をされているので、もう一歩踏み込んで、質問を再度書かれてはいかがでしょうか。

浸出液がPEGの創面から出ているのか、瘻孔からの漏れなのかで返事が全く異なると思われます。
今お困りなのでしょうか。それともただ一般的な知識が知りたいのでしょうか。
もし、お困りなら早く対策を立てるために具体的な方向へ進んだ方が良いと思うのですが。



右片麻痺があり、右腸骨稜にでき... 投稿者:atomunohaha 投稿日:2008/07/03(Thu) 00:10 No.2056  
褥創管理に非常に興味があり、勉強はしていても実践になかなかうまくつながらない看護師です。リウマチ末期の女性の患者さんです。一週間前は点状だったものがあっという間に楕円で1cm大しかも、周辺は黒色変化、その周囲は発赤があります。本人の希望で1時間ごとに体位変換、エアーマットも使用していますが、リウマチのため仰臥位になれず、右側臥位になったときに創部が圧迫される体位を好み、それ以外の体位では、痛みのため10分も体位保持ができず、大騒ぎされます。非常にポジショニングが難しい方です。現在創部にイントラサイトジェルをしようしていますが、的確であるのか不安です。ゲーベンあるいはユーパスタのほうがよいのでしょうか。ご指導よろしくお願いします。栄養管理は中心静脈栄養でハイカリックを使用しています。


Re: 右片麻痺があり、右腸骨稜に... このwebsiteの管理者塚田 - 2008/07/03(Thu) 01:13 No.2057  

苦労されていますね。
エアーマットレスが入っているとのことですが、どのようなものでしょうか。
しっかりとした厚みがあり、かつ壊れておらず、エアーの設定が適切であることが必要です。エアーマットは皆同じではなく、この場合はかなり高機能なものが必要と思われます。

栄養はハイカリックとのことですが、1日何カロリーで蛋白質は何グラム入っているのでしょうか。ビタミンCや亜鉛は適切に投与されているでしょうか。

以上の点の確認をお願いいたします。
イントラサイトジェルの使用に関しては、この情報からは判断しかねます。

疼痛に関して、主治医と話しあい、しっかりと疼痛対策をしてはどうでしょうか。麻薬の使用も検討してください。

以上、漠然とした答えしかできませんが、いずれにしても一看護師だけで行なうのには限界があり、医師、管理栄養士、薬剤師、他の看護師などと協議しながらやっていくことが重要です。他の病気もそうですが、褥創も多面的、総合的な見方が必要です。とかく局所療法に走りがちですが、局所療法の役割はそれほど大きいものではありません。
一人で抱え込まないようにしてください。



Re: 右片麻痺があり、右腸骨稜に... atomunohaha - 2008/07/03(Thu) 23:23 No.2058  

早速にお返事ありがとうございます。実は私が勤務している医院は地方の個人医院でして、主治医の考えで、ハイカリック2号1003mlと、ソルデム3AG500mlトータル1503mlを24時間かけて管理しており、たんぱく質はぜんぜん足らないことは歴然なのですが、そのことを進言しても聞き入れてもらえる状態にありません。疼痛管理にしても然りです。エアーマットについても、一番簡単な機能のものだと思います。それしかありません。家族の希望で、総合病院から転院になった方で、それまでは、ハイリックとペースト食1800kalで管理でしたが、うちに転院になってからは、なぜか絶食になっています。主治医に理由を尋ねると必要ないからとの返事でした。できるべくしてできた褥創です。どうしてあげたらすこしでも、安楽になるのかと、頭を痛めています。


Re: 右片麻痺があり、右腸骨稜に... このwebsiteの管理者塚田 - 2008/07/04(Fri) 01:39 No.2059  

大変ですね。

現在、大病院では経営はより潤沢になっていますが、より小さな施設での経営は大変困難になっています。ここでも格差社会があります。

さて、経静脈栄養と経口栄養は保険ではいずれかしか請求できません。経営が良好な大病院ではそれらを無視してサービスの一環としてペースト食も投与していたのでしょう。
ところで、経静脈栄養にアミノ酸を加えることは保険請求できますから、在庫を抱えたくない気持ちはわかりますが、ここは倫理的見地から院長にお願いし、アミノ酸製剤の追加をしてもらいましょう。

エアーマットレスに関しても同様な問題があります。
抜け道としては、患者さんにお願いし、レンタル業者から月々7000から8000円くらいで高機能なエアーマットが借りられると思いますので、これを借りてもらいましょう。
病院に入院しているよりもずっと医療費は安いので、裏道ですがそっとお願いして導入してもらいましょう。なお、これは公にはやってはいけないことなので、あなたから個人的に情報提供して、友人としてお話してみてはどうでしょうか。
この件に関しては院長には内緒にしましょう。
患者さんが自己責任で、勝手に導入することに関しては、誰も止めることはできません。
くれぐれも、業者の名称と電話番号はそっと教え、交渉は全て家族からしてもらってください。

いずれも、低価格医療政策のひずみです。政策に文句を言っても始まりませんので、現実路線でがんばってください。



Re: 右片麻痺があり、右腸骨稜に... atomunohaha - 2008/07/04(Fri) 22:37 No.2060  

ご指導ありがとうございます。意を決して主治医に進言してみます。改善される可能性はとても低いとおもいますが、それでも、進言してみます。


閉鎖りょうほうについて 投稿者:み- 投稿日:2008/06/23(Mon) 21:20 No.2045  
学校の課題で陰圧閉鎖療法についてレポートを書くことになりグループワークしてます。褥創や創傷ケアに有効といわれていますがまだ浸透していないのはなぜか(私は好きです)
今日本ではどれくらいの施設で行われているか、対象となる疾患・状態にはどういうのがあるかなど教えていただけますか?



Re: 閉鎖りょうほうについて このwebsiteの管理者塚田 - 2008/06/25(Wed) 00:19 No.2049  

どれくらい広がってるかについては、わかりません。

密閉吸引法については、このwebsiteのHOMEの、高岡褥創研究会の項をクリックし、第35回の「密閉吸引法」をクリックすると出ていますので参考にしてください。

それ以外は、文献検索して論文を取り寄せて読んでください。
最近いろいろな雑誌に取り上げられているようです。
外国論文もかなりあるようです。がんばってください。



Re: 閉鎖りょうほうについて み- - 2008/07/02(Wed) 00:41 No.2054  

アドバイスありがとうございました。今回はコストにしぼってまとめてみることになりました。海外論文を翻訳機能に頼りつつ頑張って読みこなしてます。

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