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褥創・ストーマ・創傷症例書き込み板
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褥瘡についての疑問です。 投稿者:秋田 投稿日:2017/05/11(Thu) 13:11 No.2857  
2度の褥瘡の患者様などに被覆材を貼付した後に、剥離をするとねっとりとしたものを良く見かけます。これはなんでしょうか。
また、壊死組織を伴う深い褥瘡でも、石鹸洗浄を行うと納豆のように糸をひくようなねっとりしたものが見られます。これは上のものとは違うように思うのですが、何でしょうか。



Re: 褥瘡についての疑問です。 このwebsiteの管理者塚田 - 2017/05/18(Thu) 03:55 No.2859  

ハイドロコロイドドレッシング材(HD)を貼付すると、それが溶けてネバネバのものに変化します。HDは親水性の要素と、疎水性の乾燥面に固着する要素が混ざった粘着面を持っています。
このうち親水性の部分は滲出液を吸ってネバネバのものになります。このネバネバはまだ吸水作用がる反面、創面の乾燥を予防します。このネバネバが重要で、これが付着しても皮膚は浸軟しませんし、創面は適度な湿潤状態を保ちます。
滲出液が増えるとこのネバネバはサラサラになってきます。こうなると、創面は加湿純な状態でふやけた肉芽となり、また皮膚も浸軟し始めます。
交換時にはこのネバネバが多い状態が最適の交換時期です。

深い褥瘡では表面にフィブリンやポリサッカライドからなるバイオフィルムが形成されます。これはヌルヌルしており、ときに臭いがあります。このバイオフィルムは除去することで創治癒が進みます。エイヒで掻爬することを勧めます。また、このような創面では、十分に創洗浄をすることが重要で、場合によっては1日2回の創交換が必要になります。
ヌルヌルがなくなると、良好な肉芽で覆われ、一気に創治癒が促進されます。
エイヒで掻爬しても、次にはヌルヌルが多量に付着し改善がみられないときは、栄養状態が悪いか、その他うっ血を起こす原因があるでしょう。その場合は、原因を考察し、原因への治療をしないと局所療法だけでは解決がつきません。



褥瘡の相談です 投稿者:あさこ&はまこ 投稿日:2017/04/29(Sat) 18:04 No.2856  

お返事ありがとうございます。情報が足りなくて申し訳ありません。先生の想像はほぼ合っています。が、この方は男性です。尿汚染は尿取りパットでなんとかキャッチできるようにしているのですが、トイレへ行った時に、外れてしまい朝までにリハビリパンツ全体に尿汚染してしまうことが時々あります。
自宅での生活は寝たり起きたりの状態で、移動時のズレが懸念されます。自立で頑固な性格なため移動方法や座位時の体勢など指導しても効果が得られないのが現状です。
イスで姿勢が保てるように今後指導を入れていきたいと思います。
写真を添付しますので、また治療方法についてご指導お願いしたいと思います。



Re: 褥瘡の相談です このwebsiteの管理者塚田 - 2017/05/18(Thu) 03:41 No.2858  

返信が遅れてしまいました。まだ見に来ていらっしゃるでしょうか。

場所は仙骨部か尾骨部かは写真からは定かではありません。あまりにもアップしすぎでした。
さて、この褥創の原因は、圧倒的に圧迫のようです.それに多少ずれが加わっています。圧分散をまずはやりましょう。どこで圧迫が加わっているかは、おそらく座位時あるいはギャッジアップ座位時ではないでしょうか。仙骨座りになるからです。
先に書きましたが、肘掛けのあるイスを用意し、そこに車イス用体圧分散クッションを用います。ケアマネから「例外給付申請」の用紙を書いてもらい、医師が必要性を作文して記載します。それで大方は通るはずです。分からず屋の市役所職員がいれば別ですが。
許可が下りない場合は、しようがないので、自費でレンタルするか、購入しましょう。その場合もいきなり購入でなく、レンタルしていろいろ試して、安楽になる製品を確認してから購入にしましょう。

車イス用クッションでの注意は、十分厚みのあるもの、絶対に低反発にしないこと、ジェルタイプか、エアータイプか、ハイブリッドタイプか、あるいは高反発タイプにします。低反発は座った瞬間は良いと感じるのですが、2〜3分すると底付し、使っていないのと同じになってしまいます。

局所療法は、ガーゼの使用は一切止め、アズノール軟膏、ゲーベンクリーム、リフラップ軟膏、アルキサ軟膏、ザーネ軟膏などを塗布し(どれでも構わない)、直接リハビリパンツをはきます。

なお、トイレに行ったとき尿取りパッドがずれてしまうのであれば、逆に使わない方が良いかもしれません。どうしても使うのなら、両面吸収タイプの尿取りパッドを貝巻きにしないで女性に使うようフラットな形で使用するのもよいでしょう。



褥瘡の相談です 投稿者:あさこ&はまこ 投稿日:2017/04/20(Thu) 17:03 No.2854  
はじめまして。サイトを知り相談させて頂きます。
病棟で看護師をしています。褥瘡患者さんが退院して外来で継続して診ています。
ADLはほぼ自立していますが失禁や効果的なポジショニングが行えず難治している症例です。食事も摂れ栄養状態に問題はありません。特に基礎疾患もありません。皮膚が脆弱でテープに被れ材料にも限界があります。オプサイトにも被れます。そのため尿汚染対策が行えない状態です。現在はカデックスとオムツパットで処置を行っています。浸出液が多く、浮腫で出血もみられ一部うっ血します。自宅ではエアマットを使用しています。
お忙しいとは思いますが治療方法と除圧に関してご助言をお願いします。



Re: 褥瘡の相談です このwebsiteの管理者塚田 - 2017/04/24(Mon) 01:27 No.2855  

状況が分からないので、想像を入れて書いてみます。
まず、ADL自立とのことですから、体位変換は自力で行える方ですね。もちろん歩行もでき、座位保持も可能。また、食事も摂れ栄養状態は良いとのことですから、失禁は便ではなく尿失禁ですね。カデックス使用とのことですから、ガーゼで処置していらっしゃるのですね。褥瘡は尾骨部ですね。また、様子から見て女性ですね。
以上を前提として考えてみます。

まず、エアマットレスは不要でしょう。通常マットレスか薄いウレタンマットレスで十分です。エアマットレスは逆に動きの妨げになります。ADL自立の方の褥瘡は、ベッドの問題ではなく、座位でのずれ・摩擦・圧迫が原因です。座位姿勢の改善が必要です。
ベッド上での生活は止めて、肘つきの椅子の生活を主にして下さい。食事もベッド上ではなく椅子に座って摂ってもらいましょう。その際、座りやすい身体に合った椅子の選定が必要ですので、できれば作業療法士、または理学療法士の方からアドバイスをもらって椅子を買ってもらうようにしましょう。できれば、高さを調整できるイスがよいでしょう。
イスの選定のときには車イス用の体圧分散クッションも使用しましょう。クッションの厚みも考慮に入れて椅子を選定します。介護保険でレンタルできます。ADL自立で要支援の方でも、医師の理由書をつければ福祉用具使用が許可されるはずです。作文は必要です。

おむつを使用されているのでしょうが、おむつはアウター1枚インナー1枚が基本です。そのような使い方になっているでしょうか。創傷用の物も含めインナーが2枚以上使われているようでしたら、それだけで座位姿勢は悪くなります。おむつパッドを使っているとのことですが、尿取りパッド1枚で尿と褥瘡処置の両方の目的に使いましょう。

カデックスは止めて、ゲーベンクリーム単独使用にしてはどうでしょうか。ガーゼは絶対に使わないでください。直接尿取りパッドを使用しましょう。滲出液は軟膏類に吸わせるのではなく、尿取りパッドに吸わせるという考え方にして下さい。

以上基本的なことを書きました。前提をもとにしていますので、合わないことがあれば教えて下さい。それに合わせオプションを示します。患者さんの写真公開の同意があれば出してもらえればもっと具体的にお話しができます。



褥瘡保護パット プロソフト 投稿者:訪問看護師その1 投稿日:2017/02/20(Mon) 08:49 No.2850  
いつもお世話になっております。リウマチ 喘息で91歳の要介護1の患者様の右大転子の皮膚発赤が4ヶ月続いております。ウレタンフォームマットレスは起き上がり動作が困難とのことで拒否されています。キズパワーパットやポリウレタンフイルムを貼布していますが、発赤が消失しません。プロソフトの使用を考えていますが、私自身の経験がなく、使用方法や注意点等アドバイス頂けたらと思います。また、他に良い方法等ございましたら教えて頂きたく、よろしくお願い致します。


Re: 褥瘡保護パット プロソフト このwebsiteの管理者塚田 - 2017/02/23(Thu) 04:12 No.2851  

右大転子部の発赤とのことですが、是非同部をつまんでみてください。もし、発赤の下に硬い硬結があるようでしたら、非常に危険な状態です。真皮のみが生き残っており、ずれなどで表皮が剥がれると、真皮が乾燥壊死して、数日で3度の褥創へと進行する危険があります。硬結が触れるようなら、危険性を説明し、ウレタンマットレスの導入が必須です。同時に栄養状態の評価と改善も行います。

右大転子部だけになぜ褥創が発症するのかを検証してください。 右向きにばかりなる理由があれば、その解消法を考えてください。

ドレッシング材ですが、クッション性があり、表面の滑りが良いものとして、皮膚にやさしいシリコン接着のものから、まずハイドロサイトADジェントルの使用を勧めます。皮下組織の損傷ありと判断すれば3度褥創として保険適応することができます。毎日はがして皮膚を観察し、そのまま貼り直して使用できます。週2回くらい新しいものに交換すれば良いでしょう。
3度褥創と認められない場合は、これもシリコン接着で表面の滑りの良いオプサイトジェントルロールを使用します。これはガーゼと同じ衛生材料ですので保険請求できません。

皮膚が損傷し、滲出液が出てくるようなら、また別の方法を考えなければなりません。

なお、局所のみの除圧を目的としたプロソフトのようなものは、個人的には通常は選択していません。



Re: 褥瘡保護パット プロソフト 訪問看護師その1 - 2017/02/25(Sat) 19:47 No.2852  

お忙しい中、返信ありがとうございました。皮膚をつまんでみましたが硬結は触れませんでした。長く病棟を離れており、オプサイトジェントルロールは今回はじめて知りました。是非使ってみたいと思いサンプル請求中です。以前から栄養状態は不良でメイバランンスを試飲して頂きましたが、まずくはないが普通にご飯を食べたいと言われ、断念しました。原因ははっきりわかりませんが、1〜2ヶ月毎位に嘔吐、下痢が出現し食べることに対して不安があり、慎重というかなかなかアドバイスは聞き入れてもらえない状況です。また、この方は左股関節術後で右側臥位でテレビを見て過ごすのが日課となっています。また、ご本人と相談し何らかの解消法を考えようと思います。ありがとうございました。


Re: 褥瘡保護パット プロソフト このwebsiteの管理者塚田 - 2017/02/27(Mon) 02:34 No.2853  

このような方には、何らかの形で管理栄養士を入れるといいですよ。
その人の好きなものを探しだし、食べられるように調理してくれます。それを機会に食に興味を持ってくれます。

訪問栄養指導が一番いいのですが、やってくれる方が近くに居ればです。
あと、病院の外来栄養指導を使う手もあります。
また、今市町村には管理栄養士がいますので、行政の管理栄養士に見てもらう手もあります。これの欠点は、お金はかからないのですが、うまくいって1回きりくらいで何回もやってもらうことができないことです。

ちょっと回りで探してみてください。



面板の貼り方について質問です。 投稿者:新人NICU看護師 投稿日:2017/01/30(Mon) 12:41 No.2848  
初めて投稿致します。昨年からNICUで働いている新人看護師です。
早速ですが2009年のある論文でストーマ近接部皮膚を保護する方法でストーマ孔に放射線状に切れりこみを入れ、可動性を持たせるというのを見ました。これはそういう意味なのでしょうか。また切り込みを入れてしまうと便が潜り込んでしまうおそれはないのでしょうか。



Re: 面板の貼り方について質問で... このwebsiteの管理者塚田 - 2017/02/06(Mon) 02:39 No.2849  

書き込みが遅くなってしまいました。

ストーマ孔周囲に放射状に切れ込みを入れる理由には、2つくらいあります。
一つは、マッシュルーム型というか、特に手術後など粘膜部分が膨らんでストーマ基部がそれよりも穴が小さい場合です。この場合は切れ込みを入れることで大きな粘膜部を越えて貼っても、ストーマ周囲皮膚を保護します。これが主な使用法です。

もう一つは、粘膜と皮膚の接合部が陥凹している場合に、切れ込みを入れてへこんだ皮膚になじませます。普通はコンベックス型の装具を使えば良いのですが、形がかなりだ円だったり不整形だとコンベックスをうまく使えないことがあります。またへこみ具合が上下左右で違う時などに利用します。ただ第二の理由に対しては、いろいろ他にやり方が有って、例えば皮膚保護材を三日月型に切り、それを何枚か使うことでこれらの問題を解消した方が良いと思います。

なお、切れ込みを入れても皮膚保護材は溶けて皮膚を守るようにできているので、便が潜り込む心配はいりません。便が潜り込むようなら、他の方法を考えます。



ウロストミーのスキントラブルに... 投稿者:新米訪問看護師 投稿日:2010/12/24(Fri) 10:56 No.2554  
初めて投稿致します。訪問看護師をしています。
さっそくですが、あるウロストミーを持つ患者さんのことで悩んでいます。ウロストミーの造設はもう10年以上前になられます。ずっと自己管理可能でした。しかし、ここ数年前より認知症を併発され、現在日常会話は何とか可能なのですが、ストマ管理は全く忘れてしまっておられます。そこで訪問看護開始となったわけですが、夜間せん妄が見られ、自分でストマを自己抜去されてしまいます。その際、強く剥がされているようでストマ下部の方から皮膚浸軟を起こし少しずつ広がり炎症を起こしてしまっている状態です。妻と二人暮らしなので、何とか妻へストマケアの理解と指導を試みているのですが、元々の夫婦関係も悪かった様子で妻は受け入れ困難の状態です。とにかく糜爛してしまっている皮膚を何とか元の状態に戻してあげたいのですが、普通ならハイドロドレッシング材にフィルム材毎日交換でいいと思うのですが、訪問は週2回です。妻にこの交換を依頼することも不可能です。何かいい知恵があれば、力をお貸しください。よろしくお願いいたします。



Re: ウロストミーのスキントラブ... みーさん - 2010/12/25(Sat) 02:21 No.2555  

認知症のあるストーマ患者様への関わり
とても苦労されているとお察しします。

関わりを開始されて日も浅いように推測するのですが、
認知症は数年前から発症とのこと。
介入を始める前はパウチ交換やスキンケアは誰が担当されていたのでしょうか?

夜間せん妄があるとのことですが、主治医はその事を
どの程度ご認識され、パウチを自分で剥がしとってしまう現状をご存知でしょうか?

在宅での関わりということで、何かと制限もあるのでしょうが、訪問回数を増やすとかは不可能でしょうか?

またこういった場合、ストーマ外来などでWOCナースの診察を受けることも必要だと思うのですが、病院へは行っておられるのでしょうか?

>普通ならハイドロドレッシング材にフィルム材毎日交換でいいと思うのですが、訪問は週2回です。
>元々の夫婦関係も悪かった様子で妻は受け入れ困難の状態です。

とのことですが、書かれている「普通のケア」が
適切であったとしても、妻の受け入れ困難があれば毎日交換などは無理ではないでしょうか?

ご気分を悪くされたらすみません・・・。
私の文章解読力がないのか、なんとなく釈然としない部分があったので、こちらから質問をさせていただきました。

あと、今、どんな製品をお使いで
どのようにケアをなさっているか現状をもう少し教えていただきたいです。



Re: ウロストミーのスキントラブ... このwebsiteの管理者塚田 - 2010/12/29(Wed) 02:38 No.2556  

難しい例ですね。
しかし、確かに夜間漏れたときに誰が対応しているのでしょうか。緊急訪問しているのでしょうか。

本当に妻が全く手伝わないのであれば、かなり問題でしょう。ストーマケア以前の問題として、夜間不穏となったとき、やさしい声かけなどで落ち着くのだろうと思いますが、夫婦関係がさめているのであれば、これは望めず逆効果しかないのでしょうね。

悪い関係が本当であれば、認知症を専門に受け入れてくれる施設への入所を、できるだけ早く申し込んだ方が良いのではないでしょうか。
それくらいしか思い浮かびません。

状況が違っていれば、情報を提供してください。



ウロストミーのスキントラブルに... まーちゃん - 2016/10/21(Fri) 10:00 No.2846  

ウロストミーの腸の周囲に白く石灰化したようなものが、こびりつき、だんだん広がっています。尿の出口はまだふさがってはいませんが、このままだと全周囲ふさがりそうです。指で触ると、硬くてはがれません。どのように対処したらよいのでしょうか。アドバイスを頂けると助かります。


Re: ウロストミーのスキントラブ... このwebsiteの管理者塚田 - 2016/11/18(Fri) 04:04 No.2847  

コンピューターのトラブルもあり、チェック不足で返信が遅れてしまいました。

ストーマ粘膜に覆いかぶさるような白いものは、たぶんPEH(偽上皮腫性肥厚)だと思います。原因は装具交換までの時間が長いことなどが挙げられます。
対策は、酢と水を1:1で作り、ガーゼなどにしみこませて、装具交換のたびに3分ほど湿布することを繰り返すと取れてくると思われます。
本格的にやるのであれば、薬局で酢酸粉末を買い水で薄めて3%溶液を作って湿布します。100mlの水に、3gです。
試してみて下さい。



壊死組織について 投稿者:ゆき 投稿日:2016/08/16(Tue) 02:08 No.2843  
腱の壊死組織について教えていただきたく投稿しました。

脊髄損傷の患者さんが、足の側面の褥瘡で入院されました。
創面全体に軟らかい壊死組織があり、感染もあったので、カデックス軟膏を使用しました。すると、大部分の壊死組織が自己融解し肉芽組織が見えてきたのですが、一部白く硬い壊死組織が残り、一向に自己融解しませんでした。医師に見てもらうと腱の壊死であるということで、腱のためデブリードマンできないと言われました。

腱の壊死組織は、自己融解しないものなのでしょうか?また、腱が壊死した場合は、デブリードマンせずに、肉芽組織が腱の上を覆うのを待つといいのでしょうか?

お忙しいところ申し訳ありませんが、お時間がある時に、返答いただけるとありがたいです。よろしくお願いいたします。




Re: 壊死組織について このwebsiteの管理者塚田 - 2016/08/27(Sat) 02:18 No.2844  

足の側面の褥瘡とのことですね。
創面に硬い白色のものとのことなので、骨か腱ということでよいと思います。
腱の場合は、生きている場合と死んでいる場合があります。死んでいれば切除しますが、判断は難しいので、生きていると考え切除しないと判断されたのではないでしょうか。
骨であれ、腱であれ、生きていればその上に肉芽が乗ります。
死んでいればどのようにがんばっても壊死物質の上には肉芽は延びてきません。
腱が死んでいると判断するようでしたら、もはや感染徴候はないようですからカデックスでは乾燥が強くなり、自己融解はなかなか難しいと考えます。わたしだったらゲーベンクリームを使って加水分解で軟らかくして、かなり軟らかくなったところで外科的デブリードメントします。
生きていると考えるなら、ハイドロコロイドドレッシング材を用い、毎日交換していきます。

ところで、足の側面の褥瘡はポジショニングに問題がある可能性を示唆します。適切に体圧分散されているでしょうか。
以外と足の体圧分散は難しく、圧迫よりもずれも影響してきます。
ここはツルツルした靴下をはかせ、少なくともずれの無いようにするのも良いと思います



Re: 壊死組織について ゆき - 2016/08/28(Sun) 05:44 No.2845  

塚田先生、ありがとうございました。

その後、肉芽が白い部分を覆ってきました。白いイコール壊死だと考えていました。腱は壊死に至っていなかったんですね。
現在は、プロスタンディン軟膏を使用されています。

局所治療にばかり目が向いていましたが、褥瘡になった原因をアセスメントし、ベッド上での足のポジションニングや車椅子乗車時の足のポジショニングをPTさんと考えていきたいと思います。
ツルツルした靴下は、患者さんに説明し、購入を提案したいと思います。

お忙しいところ、詳細にご返答いただき、ありがとうございました。



ゲーベンについて 投稿者:とよ 投稿日:2016/05/22(Sun) 14:34 No.2838  
初めて投稿させて頂きます‥
小さな町の一般病院に勤めてる看護師です。
知識不足お恥ずかしいのですが、ゲーベンについて教えて頂きたいです。
以前勤めていた病院のWOC看護師に『ゲーベンはたっぷり塗っていいよ』と言われたのですが、転職して皮膚科DrもWOC看護師も居ない病院に来たら『ゲーベンは健康な皮膚も溶かすから少ししか使っちゃダメ』と、褥瘡にうっすら(創面が見えそうなくらい)しか塗りません。
ネットや添付文書見ても、健康な皮膚を溶かす作用があるとは書いてないし‥先生の『ゲーベンクリームの使い方』も見せてもらいましたが‥物凄い長期間使うと、新しい皮膚が出来るのも障害されますよ、と言う事ですか?あと、ゲーベンを使って壊死組織が溶けるのですか?それとも溶けていくのは自己融解ですか?

お忙しい中とは思いますが、周りにきちんと教えてくれる人が居なくて‥すみませんが、お時間あるときに返信頂けるととても助かります。



Re: ゲーベンについて このwebsiteの管理者塚田 - 2016/05/24(Tue) 02:44 No.2839  

このweb siteにある「ゲーベンクリームの使い方」を御覧頂き有り難うございます。

まず、ゲーベンクリームは、感染した創面、あるいは壊死組織があり感染の危険がある創面に使用します。これが大原則です。

次に、ゲーベンクリームは創面にクリームが常に接触しているから有効であり、少量を使いクリームがなくなってしまうようでは使っている意味がありません。
これは全ての軟膏に言えることで、ドレッシング交換時に以前用いた軟膏が全く残っていないようでは、軟膏療法の意味がありません。交換時に軟膏が残っていることが交換の目安です。
したがって、交換時にゲーベンクリームが残っていないようなら、クリームの量が少なすぎたか、あるいは交換間隔が長すぎたか、あるいはその両方が原因です。
創面に使う量が少なくても(これは主観的なものです)、交換時にゲーベンクリームが残っていれば問題ありません。逆に多量に使っても(やはり主観ですが)、交換時にクリームが残っていなければ、これは問題です。

ゲーベンクリームは水溶性軟膏の特徴と油性軟膏の特徴があります。したがって、若干の水分吸収作用と、同時に乾燥した創面に補水する作用の両方の作用があります。壊死組織に対しては、この補水作用によって痂皮が軟化していきます。溶けていくのは、自己融解によって溶けていくのです。軟らかくなったら積極的に切除した方が壊死組織は速く除去されます。

ゲーベンクリームを使用すると、特に量を多く使用すると、おっしゃるように皮膚は浸軟傾向となります。しかし、創にとって周囲皮膚の浸軟と感染のコントロールのどちらが重要なのでしょうか。感染の危険のある創に限局して使用すると大前提で書きました。感染のコントロールは皮膚の浸軟よりも優先されます。また、壊死組織を感染の危険性を軽減しつつ軟らかくして早く外科的に安全に除去し、早く感染の原因を無くすことが一時的な皮膚の浸軟よりも優先されます。
いったい何を目的に創処置をするのか、その目的を考えつつドレッシング法の選択をしましょう。当然、その目的が達成されたら、次の目標(たぶん肉芽の盛り上げなど)にむけて、新たなドレッシング法に変更していきます。

なおゲーベンクリームには酵素は含まれていないので、皮膚を溶かしたり痂皮を溶かす力はありません。痂皮は水分を与えられることで、加水分解して自己融解するだけです。健康な皮膚はゲーベンクリームで浸軟しても溶けることはありません。



Re: ゲーベンについて とよ - 2016/05/25(Wed) 15:13 No.2841  

お忙しい中返信して下さって、ありがとうございます。
とても参考になりました‼褥瘡にきちんと効果が出る使い方なのか、観察してケアを実施していきたいと思います。
本当に本当にありがとうございました。



Re: ゲーベンについて このwebsiteの管理者塚田 - 2016/05/27(Fri) 03:47 No.2842  

素晴らしいお返事です。
ここに書かれたことも、鵜呑みにするのではなく、よく観察していくことが大切です。自分の目で確かめることです。
頭で考えるだけで、いつまでも試してみなかったり、あるいは観察せず漫然と実施することはやめましょうね。



ストーマ周囲潰瘍 投稿者:もち 投稿日:2016/03/10(Thu) 10:24 No.2826  
前回褥瘡でお世話になりました。今回はストーマ周囲潰瘍で難渋しておりますので、宜しくお願いいたします。

クローン病で回腸ストーマを保有する17歳の患者様です。今回、クローン病ではなくXIAP症候群の可能性が高いとされ、精査中です。約5年前よりストーマ周囲に潰瘍を形成し、一時壊疽性膿皮症と診断されましたが、膿皮症は治癒。その後潰瘍の治癒が遷延。様々な医療機関で入退院を繰り返し、現在は3年前より当院で加療されています。

入院時よりストーマ全周に8×9cmの巨大な潰瘍を形成。形成外科と連携して周囲の健常皮膚は装具の保護材で多い、潰瘍はアクトシン軟膏や亜鉛華軟膏を充填し、上から潰瘍部にエスアイエイドを使用して平面を確保。隙間は粉状皮膚保護材で充填し、CPBS系凸面装具で管理していました。しかし、徐々に潰瘍の下掘れが進行し、浸出液が増加。頻回に漏れて健常皮膚を損傷するようになったため、現在は装具を術後パウチSに変更し、漏れたときに交換しています。交換頻度は約3回/日です。潰瘍部は露出させずに、装具の保護材で覆っている状況です。
皮膚炎が強く、皮膚被膜剤やステロイドのローションを使用し、採便袋内には、排便の吸収・ゲル化剤も使用しております。
1度、装具を貼らずに周囲皮膚を被覆材で多い、潰瘍部に亜鉛華軟膏を充填してストーマをガーゼで多い、便が出たときに都度ガーゼ交換をする方法で対応することで改善が見られましたが、本人がその方法は1度で拒否され、毎日頻回な交換が発生しております。排便量は2000〜3000ml/日です。

患者様は潰瘍内に軟膏を使用することと、装具を貼らないという選択肢は望まれておりません。
なにか良い対処方法はないでしょうか。
宜しくお願いいたします。



Re: ストーマ周囲潰瘍 このwebsiteの管理者塚田 - 2016/03/15(Tue) 02:02 No.2827  

学会に行っていて返信が遅れました。

ストーマ周囲の皮膚潰瘍は、原則的に装具で覆い、軟膏は使用しません。装具の皮膚保護材は、厚めのものを使用し、かつ膨潤型ではなく溶解するタイプの皮膚保護材を使用します。
ストーマは突出型か、平坦型かの記載はありませんが、若干コンベックスが入っていた方が良いと思います。
毎日の交換が必要で、そのたびに生理的食塩水で洗浄を心掛けます。
装具代が掛かりますので、金銭的に問題があるようでしたら、装具選択の工夫が必要かもしれません。

なお、壊疽性膿皮症も考えられ、その場合は、潰瘍部にステロイドの局所注射を週1〜2回おこないます。再度念押しで書きますが、ステロイド軟膏は使用しません。

以上が原則ですが、まずこれをやってみて、その上で問題点に対し、オプションを考えていきます。
なお、質問は具体的に考えるため、商品名は一般名ではなく具体的に書かれた方が良いと思います。
写真があれば、本人が了解されるようでしたら添付してください。



Re: ストーマ周囲潰瘍 もち - 2016/04/19(Tue) 20:19 No.2831  

先生、アドバイスを有難うございました。先生にご相談させていただいた時期の画像を添付させていただきます。

ストーマは画像の通り、突出型です。入院時はコンベックスが入ったホリスターのFTFとSFFを自分の判断で使い分け、既成孔周囲にイーキンシールを併用して生活されていました。コンベックスの入った装具も試しましたが、創縁と周囲皮膚の疼痛が強く、使用は断念しました。
処置時の疼痛が強く1回の交換に2時間〜3時間以上を要するため、洗浄には先生のアドバイスにもありました通り、当初より生食を使用していました。壊死性膿皮症の検査も実施していただきましたが、結果はただの潰瘍との診断でした。
装具は溶解型の保護材を何社も試用しましたが、結局は本人の希望で術後パウチSでの管理を継続していました。
頻回な漏れによる剥離刺激で皮膚炎による糜爛が頻発していたため、リンデロンローションが処方となり、部分的にバイオヘッシブAgを貼付したりしながら、対応していました。潰瘍部内には軟膏の使用を中止し、粉状皮膚保護材を充填し、平面を確保するために小さくカットしたエスアイエイドを潰瘍内に使用することで、毎日の交換から1回/2日交換となり、潰瘍サイズの縮小がみられてきました。同時期に、CV挿入となり高カロリー輸液が開始され、体重が増加、皮膚のコンディションが改善したことも、創治癒に影響したのだと思います。
現在は、もとのホリスター装具に戻し、創内には粉状皮膚保護材を充填。既成孔周囲にコンバテックシールを使用して漏れなく管理できるようになりました。



Re: ストーマ周囲潰瘍 もち - 2016/04/19(Tue) 20:22 No.2832  

こちらが、最新の画像です。時間はかかりましたが、ここまで良くなりました。また悪化しないように、注意して管理していきたいと思います。



Re: ストーマ周囲潰瘍 このwebsiteの管理者塚田 - 2016/04/21(Thu) 03:46 No.2833  

素晴らしいケアですね。痛みもほとんど無くなったのでしょうね。
シリコン装具とハイドロコロイドパウダーのコラボですね。このような使い方をしたことはないのですが、未来を感じさせますね。
どうせなら、シリコンとハイドロコロイドのハイブリッド型の装具がでると良いのかもしれませんね。
グッドジョブでした。

ところで患者さんはずっと入院かと思います。今希望されることはどんなことでしょうか。しっかりと寄り添ってあげて下さい。



Re: ストーマ周囲潰瘍 このwebsiteの管理者塚田 - 2016/05/24(Tue) 02:47 No.2840  

添付されていた画像ですが、当初公開を了承されていたのですが、やはり公開は止めてもらいたいとのことで、非公開といたしました。
ご了承ください。



鶏眼のケア 投稿者:訪問看護師その1 投稿日:2016/05/18(Wed) 11:36 No.2835  
股関節術後の要介護3の患者様で、左足の裏に鶏眼があり芯が取れた後化膿し抗生剤を2週間内服されました。足浴、洗浄後イソジンゲル塗布し絆創膏(古いタイプで中央に黄色い小さいガーゼが付いている物)貼付しています。その後1か月近く経ちますが、2mm程の線上の赤い傷があり周囲の胼胝は白く浸軟しています。淡々血性の浸出液を少量認めます。膿汁はないと思われますが絆創膏のガーゼが黄色くはっきりとしたことはわかりません。圧痛や歩行時の痛みはありますが、以前よりはかなり軽減しています。もともと内反小趾のためか足の裏や外側に痛みはあったようです。1か月前の受診時傷が平らにならならなかったら皮膚科再診をとの指示でしたが、受診をしたくないといわれております。イソジンゲルは必要でしょうか?絆創膏をやめたら胼胝の浸軟はなくなり傷は閉じるのでしょうか?それとも鶏眼の芯がまだ残っており閉じないほうが良いのでしょうか?この患者様の今後のケアをどうしたら良いのかアドバイスを頂けたらと思います。


Re: 鶏眼のケア このwebsiteの管理者塚田 - 2016/05/19(Thu) 02:24 No.2836  

鶏眼の原因は、靴や床(ゆか)が原因です。まず、使っている靴をみてみましょう。鶏眼のあたる部位が硬くなっていたり、靴が大きく、足が靴の中で動いていませんか。
クッションのある中敷きを使い、足首でしっかり留めることができる、大きくもなく小さくもない靴が必要です。
家の中がフローリングの場合も問題になります。裸足で歩くのはもちろん問題ですが、スリッパを使っても、スリッパは実は硬いので、やはり鶏眼の原因になります。
厚手の靴下か、室内履きが適切です。
局所療法は、イソジンゲルは勧められません。感染コントロールという点では、ゲーベンクリームをたっぷり付けるのもよいのではないでしょうか。
感染がコントロールされれば、何もしないで固めて、皮膚科で切除してもらうとすっきいりします。
スピール膏で軟らかくして、少しずつ摘んで除去しても良いのですが、感染がおこりやすいです。
以上、思いつくままに書きましたが、重要点は、靴の選定です。

誰かアドバイスができる方がいれば、宜しくお願いいたします。



Re: 鶏眼のケア 訪問看護師その1 - 2016/05/19(Thu) 09:55 No.2837  

早々に適切なアドバイスを頂きありがとうございます。履物の購入を検討いたします。そしてやはりもう一度皮膚科受診をお勧めしてみようと思います。
今度ともよろしくお願い致します。

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